LA IMPORTANCIA DEL APEGO 1: JOHN BOWLBY

La idea de “infancia es destino” ha sido la causa de numerosos debates entre diferentes corrientes teóricas de la psicología, dando lugar a una intensa lucha entre ambiente y genética, y hasta el momento no tenemos claro quién pueda ser el vencedor.  

Una de las teorías que hallo más interesantes y completas, la cual expondré un poco en los siguientes artículos,  es la teoría del apego, en donde tenemos como pioneros a John Bowlby y Mary Ainsworth.

El primero, a partir de su experiencia como voluntario de una casa hogar y el contacto con dos chicos desarrolló la firme idea de que  las relaciones familiares tempranas influyen fuertemente en el desarrollo de la personalidad.

Desde los últimos años de la década de 1960 a los primeros de 1980, Bowlby escribió tres textos en los cuales explica su teoría.

En el primero, Attachment, se habla de la necesidad innata de interacción social que tenemos todos los seres humanos la cual, durante los primeros años, se ve mejor satisfecha a través del contacto que se tiene con el cuidador. Las personas necesitan de la protección y apoyo de otros, sobre todo de quienes tienen un interés especial por su bienestar. Las necesidades de protección y apoyo se ven satisfechas con un sistema conductual de apego, un sistema organizado de emociones y conductas que promueven la proximidad a la figura de apego. El vínculo afectivo de apego con el cuidador actuaría como un sistema de control de la conducta encargado de regular la búsqueda de proximidad y la conducta exploratoria según el momento y la situación. Será así que el niño desarrollará un apego seguro cuando tenga una representación mental de la figura de apego como disponible y que responde cuando la necesita. Una vez apegado utiliza a la figura principal como base segura para la exploración del ambiente y como refugio al cual retornar ante una situación de peligro. No es diádico, sino una característica del individuo, un vínculo que establece con el otro al que percibe como más fuerte y deseado.

Generalmente, en la mayoría de las culturas y sociedades, la figura principal de apego es la madre ya que son las encargadas de alimentar y cuidar a las niñas y niños pequeños. Sin embargo, la figura principal de apego también puede ser el padre, los abuelos o, inclusive, personal de la guardería, cualquiera encargado de sus cuidados. Posteriormente las redes sociales comienzan a ser más complejas y la figura principal de apego se desplaza de la madre y el padre a los grupos de pares y pareja, pero profundizaremos en este aspecto más adelante. Aunque el apego a los padres generalmente se mantiene, los apegos posteriores pueden llegar a ser más importantes en la etapa adulta.

 

En el segundo volumen, Separation: Anxiety and Anger, Bowlby formula un modelo teórico sobre el desarrollo de la personalidad. Menciona dos tipos distintos de estímulos que producen miedo en los niños: la presencia de señales de peligro no aprendidas o adquiridas culturalmente y la ausencia de una figura de apego. El sistema conductual de apego se activará ante señales de peligro o estrés, unas relacionadas con el propio niño, como lo puede ser una enfermedad, la fatiga o el dolor, y otras con estímulos amenazantes del ambiente, especialmente los relativos a la ausencia, retraimiento o rechazo de la figura de apego.

Bowlby se replanteó también el concepto freudiano de mundo interno basándose en la teoría cognitiva moderna y utilizando el concepto de modelo interno operativo (o de trabajo). Los modelos internos se definen como concepciones que el sujeto construye sobre la naturaleza, características  y comportamiento esperado del mundo y de los otros; los de la figura de apego y del yo tienen especial importancia. Los niños construyen modelos internos operativos de sus figuras de apego, una representación del cuidador, a partir de la interacción personal. Si el progenitor reconoce las necesidades de confort y de protección del hijo al tiempo que respeta su necesidad de exploración, entonces es probable que desarrolle un modelo interno del yo muy positivo (se sentirá valorado y con autoconfianza). Además, los modelos internos le sirven para predecir el posible comportamiento de la figura de apego y planificar sus propias respuestas, es decir, seleccionar las conductas específicas que conviene utilizar en una situación concreta con una persona determinada.

En el tercer y último volumen, Loss, Bowlby utilizó la perspectiva de procesamiento de información para explicar la creciente estabilidad de los modelos internos operativos, así como sus distorsiones defensivas. Los modelos internos se van volviendo menos accesibles a la conciencia al hacerse habituales y automatizarse y, como los patrones antiguos de pensamiento y acción guían la atención y procesan la información de forma selectiva, es normal e inevitable un cierto grado de distorsión informativa. En ciertas condiciones en la que el acceso a la información almacenada provocaría un grado significativo de ansiedad, se puede producir una exclusión defensiva antes de su procesamiento. La conducta de apego y los sentimientos asociados a ella son especialmente vulnerables a esta exclusión: cuando el sistema de apego se activa intensamente y no alcanza su objetivo con frecuencia o durante un tiempo prolongado  se suele producir una exclusión defensiva, como sucede en el caso de los niños con apego de evitación.

Excluir información de la conciencia con una finalidad defensiva puede perjudicar la adecuación de los modelos  internos a los cambios evolutivos y ambientales que se hayan producido. Aunque la exclusión defensiva protege al individuo de un dolor mental insoportable, de la confusión o del conflicto, interfiere en la acomodación de sus modelos internos operativos a la realidad externa. Los modelos representacionales funcionaran mejor cuando sea un reflejo relativamente exacto a la realidad, requiriendo un procesamiento consciente su comprobación, revisión y mantenimiento actualizado.

Bowlby también plantea los siguientes cuatro estadios en el desarrollo del apego:

1.    Fase de orientación y señalización social indiscriminada (de 0 a 3 meses):

En esta primera fase el bebé no reconoce a su cuidador, acepta a todo aquel que le brinda comodidad y emite de forma indiscriminada sus señales. Puede discriminar la voz y el olor de su cuidador, sin embargo, no la identifica visualmente de manera global.

2.    Fase de sociabilidad discriminante (de 3 a 6-9 meses):

Debido al desarrollo de la visión ahora el bebé es capaz de integrar la percepción de la cara con la voz, el olor y otras características del cuidador, en esta etapa a pesar de poder reconocer a la figura de apego no rechaza a los extraños.

Durante esta fase el infante muestra una clara preferencia hacia las personas que le resultan familiares y comienza a orientar su repertorio conductual a la figura principal de apego.

3.    Fase de mantenimiento de proximidad con una figura discriminada mediante locomoción y señales (de 6-9 meses a los 3 años):

En esta fase es cuando se consolida el apego a la figura principal. Mediante el movimiento el niño controla la proximidad a la figura de apego y explora su entorno, esta nueva habilidad se asocia a cuatro conductas de apego: aproximación diferencial, a las 28 semanas; seguimiento diferencial cuando la figura principal se marcha, a las 24 semanas; utilización como base segura para explorar, a las 28 semanas; y regreso hacia el cuidador como lugar seguro ante lugares de peligro, a las 34 semanas. A los 8 meses se aflige y protesta cuando el cuidador se marcha e intenta seguirlo. Entre el los 8-10 meses comienza a mostrar miedo a los extraños. Hasta los tres años el estrés disminuye durante las separaciones breves, y necesitan menos del contacto físico para explorar, aunque la mayoría busca el contacto en el reencuentro.

4.    Fase de implicación recíproca en la organización conductual del apego:

Durante esta etapa ocurren dos cambios importantes. El primero se relaciona con la capacidad para inhibir la conducta de apego y acoplar sus planes de proximidad con los del cuidador, resultando una “reciprocidad emergente”. El segundo cambio se refiere a la capacidad para operar internamente sobre los objetivos y planes del yo y del otro a la vez. Los estudios muestran que a los tres años ocurre una importante elaboración de los modelos internos operativos, manifestándose en un sistema más complejo de esquemas y en una mayor capacidad para inhibir la conducta, permitiéndole integrar sus objetivos y conductas con los de la figura de apego.

 

Aunque la reciprocidad corregida hacia la meta es la última fase de desarrollo de apego, el sistema conductual continúa cambiando después de preescolar y  lo largo del ciclo vital. Durante la infancia media los niños continúan usando a sus figuras de apego como base segura en la exploración, aunque progresivamente van utilizando a otros adultos y grupo de iguales.

Como pueden notarlo el desarrollo del infante durante los primeros años de vida es mucho más complejo de lo que podemos apreciar y su consciencia de sí mismo y del mundo va más allá de lo que imaginábamos, quisiera conocer su opinión sobre esta teoría o si algo de lo que he escrito les recordó algún aspecto de la convivencia con sus hijas e hijos, sobrinos, nietos o cualquier niño o niña, recuerden que seguiré con este tema en otros artículos.

LA DEPRESIÓN, ESE GRAN NEGOCIO DE LA PSIQUIATRÍA.

Antes que nada deseo señalar que el fundamento teórico en el que me baso para escribir este artículo es el trabajo de Aarón T. Beck y la Terapia Cognitiva Standard, de la misma forma aclaro que respeto los distintos métodos de intervención en la psicoterapia y reconozco la importante labor en el área de la salud mental de nuestros colegas médicos y psiquiatras.

La depresión es uno de los trastornos que más atención han comenzado a ganar en los últimos tiempos, diferentes artículos de periódicos y revistas junto con otras investigaciones señalan que aproximadamente el 4% de la población mundial sufre o a sufrido un episodio de depresión y consideran que en los próximos años será una de las principales causas de ausentismo laboral y discapacidad; pero ¿qué tanto sabemos de la depresión para afrontarla de una forma eficaz?

Una de las definiciones más comunes de las depresión (y con esto me refiero, la que es más fácil de encontrar en la súper vía de la información que es el internet, o sea, la de wikipedia) la describen como aquel diagnóstico psiquiátrico que describe un trastorno del estado de ánimo, transitorio o permanente, caracterizado por sentimientos de abatimiento, infelicidad y culpabilidad, además de provocar una incapacidad total o parcial para disfrutar de las cosas y de los acontecimientos de la vida cotidiana (anhedonia). Los desórdenes depresivos pueden estar, en mayor o menor grado, acompañados de ansiedad. Esta alteración psiquiátrica, en algunos casos, puede constituir una de las fases del trastorno bipolar.  Esta definición que regularmente también nos es brindada por otros medios de comunicación no especializados como la radio o la televisión puede alarmar seriamente a la población principalmente cuando un miembro de la familia presenta alguna de estas señales. El dolor de ver al ser querido sufrir y la incapacidad de ayudar, junto con el miedo porque esta situación termine en suicidio provocan que se lleguen a intentos por consolar o aliviar el dolor emocional que en ocasiones son infructuosos.

La razón por la que recurro al modelo cognitivo de Beck es debido a que es una de las principales terapias cognitivas en la actualidad. Hay que destacar que es una de las terapias cognitivas más estudiadas y otro rasgo que cabe señalar es el amplísimo rango de aplicación para este tipo de terapia. Fundamentalmente, la terapia cognitiva de Beck se desarrolló para el tratamiento de pacientes con trastornos depresivos y fue ampliando su rango de aplicación al campo de los trastornos de ansiedad y fobias, y más recientemente, se empezó a aplicar al campo de los trastornos de la personalidad.

La pérdida es uno de los conceptos claves en la teoría de Beck, el cual lo tomó de su formación psicoanalítica y en concreto del texto Duelo y melancolía de Sigmund Freud. Para Freud el depresivo melancólico siente la pérdida personal y la humillación por parte de otra persona significativa, pero no puede tolerar sus propios impulsos agresivos por estar herido. Psicológicamente, incorpora al otro en sí mismo, y castiga de forma simbólica al otro por el propio sufrimiento del ego.

Para Beck la aflicción es una reacción a la pérdida de un ser amado o de una abstracción equivalente. Por su parte, la melancolía se caracteriza, psíquicamente, por un estado de ánimo profundamente doloroso, una cesación de interés por el mundo exterior, la pérdida de la capacidad de amar, la inhibición de todas las funciones y la disminución del amor propio. Esta última se traduce en reproches y acusaciones que el paciente se hace a sí mismo y puede llegar incluso a una esfera delirante de castigo.

Es importante tomar en cuenta la complejidad del contexto y como las diferentes representaciones y actitudes que se viven entre generaciones dificultan el apoyo que se puede brindar en la familia. Vivimos en una sociedad altamente hedonista en donde el adolescente por su alto nivel de impulsividad, por ese descontrol hormonal, esa personalidad en, apenas, formación y la fuerte dependencia que puede crear con las nuevas relaciones se encuentra más susceptible que nadie.  

La pérdida se manifiesta en la tríada cognitiva. El paciente percibe que ha perdido algo que considera esencial para su felicidad, anticipa resultados negativos para cualquier cosa que haga y se considera a sí mismo como deficiente para lograr metas importantes. Es decir, el tema de la pérdida se manifiesta en términos de la tríada cognitiva. La depresión se considera no como un trastorno del estado de ánimo, sino como consecuencia de un punto de vista negativo, sesgado, sobre el sí mismo, el futuro y el mundo. El depresivo se ve a sí mismo como deficiente o inútil, como inadecuado o sin valor. Lo malo que le ocurre se debe a un defecto en él mismo. Es decir, existe una relación causal entre los defectos que el depresivo percibe en sí mismo, y el juicio resultante sobre su escaso valor personal.

Además, el depresivo interpreta sus experiencias actuales en términos negativos, es decir, le parece que el mundo le exige más de lo que puede dar. Las experiencias se construyen como siendo la evidencia que demuestra su pérdida. Esta evidencia se utiliza como apoyo para su visión sobre el rechazo personal, la deprivación y su mayor dependencia.

Finalmente, cuando el depresivo se plantea el futuro, lo hace presuponiendo una serie de obstáculos, sufrimientos, etc. que cree que van a durar indefinidamente. Nada hay de valor en el futuro, y las anticipaciones que hace el depresivo reflejan esta visión negativa extrema. Para Beck los cambios motivacionales típicos del depresivo, como el escape, la evitación o las ideas suicidas son consecuencia de esa percepción del depresivo sobre lo que puede deparar el futuro.

Ahora, mi propuesta para una intervención eficaz de la depresión es la psicoeducación, para prevenir, brindar talleres en escuelas, hospitales o plazas públicas, al acercar conocimiento más objetivo a la población esta tendrá mejores herramientas para afrontar una situación de este tipo.

En cuanto a la aplicación directa de una intervención en un paciente que ya se encuentra sumergido en este tipo de problemas, considero que es importante una adecuada valoración antes de decidir si el tratamiento será psicoterapéutico o farmacológico, en una ocasión uno de mis familiares que es médico me comentó que todo paciente depresivo debe ser inmediatamente medicado e internado para evitar que atente en contra de su vida, si bien es verdad que en un estado depresivo se aprecian diferentes cambios en los neurotransmisores que tienen que ver con el estado de ánimo e inclusive llega a haber una disminución en algunos núcleos neuronales también es verdad que los antidepresivos llegan a tardar hasta seis meses en actuar, tiempo en el que generalmente puede ocurrir una remisión espontánea ya que son seis meses lo que regularmente tardan las personas en recobrarse de un duro golpe emocional como lo es el duelo.

El tema de la depresión es, sin duda alguna, demasiado rico e interesante como para exponerlo en su totalidad en un solo artículo, espero que este les sea útil para acercarse al tema, interesarse y quizás investigar un poco más.

LA MAGIA DE LA PSICOTERAPIA

En noviembre del 2011 tuve la oportunidad de asistir al tercer congreso internacional de psicología en la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla y presenciar el trabajo de Betty Alice Erikson y de Bradford Keeney y  Hillary Stephenson, si saben de quien hablo sabrán que la primera heredó el estilo de trabajo de su padre Milton H. Erikson, considerado uno de los más grandes hipnoterapeutas, y el estilo de los otros dos muestra la influencia de algunas tradiciones chamánicas, hay personas que llegan a considerar su trabajo como transpersonal.

Después de sus respectivos talleres encontré entre mis compañeros y compañeras diferentes opiniones y actitudes, había quienes se sentían realmente emocionados por ser parte de ese momento y que consideraban a estas figuras como verdaderos artistas del cambio y por otro lado quienes no los consideraban más que unos charlatanes y que todo lo visto no era más que un simple proceso de sugestión.

 Leerán mi opinión un poco más adelante, ahora quiero expresar que lo que más me asombra no es la forma en la que trabajan sino que las actitudes de los espectadores son las mismas que en el siglo XVIII, cuando Franz Anton Mesmer descubrió algo a lo que él llamó “magnetismo animal”. Este personaje curaba todo tipo de enfermedades y dolencias con el simple acto de tocar al enfermo con una varita imantada, uno de sus casos más famosos fue curar la ceguera de María Teresa Paradis, una joven pianista de Viena, esta y las demás curas provocaron que todos los enfermos de la ciudad, principalmente los ricos y elegantes, acudieran únicamente a él, una tragedia para la cartera de los demás médicos quienes inmediatamente trataron de terminar con esta “charlatanería” comprobando que María Teresa nunca estuvo realmente curada ¿cómo lo hicieron? un grupo de médicos les comunicó el rumor a los Paradis de que en caso de la emperatriz se enterase de que María Teresa había recobrado la vista, ésta retiraría la pensión de la cual vivía la familia, así que los Paradis entraron a la casa de Mesmer exigiendo el retorno de su hija a quien sacaron a rastras y, ante la negativa de partir, la arrojaron hacia la pared y mostraron sus espadas, finalmente, María Teresa volvió a quedar completamente ciega.

Después de este acto en contra de Mesmer y de que este le devolviera, una vez más, la vista a María Teresa se nombró una comisión para investigar las actividades de Mesmer, la cual le entregó un veredicto que ordenaba “cesar su práctica fraudulenta”, lo expulsaron de la facultad de medicina y le dieron a elegir entre cerrar su consultorio o abandonar Viena.

Ya establecido en París se volvió la mayor sensación en la medicina y acudieron a él personalidades de la talla de María Antonieta, Montesquieu, Lafayette, Benjamín Franklin, entre otros. Sus espectaculares métodos e increíbles curas llegaron a distraer a los franceses de su revolución.

Tiempo después Mesmer notó que no necesitaba de ningún imán o material, ni siquiera tenía que tocarlos, bastaba su sola presencia en la habitación para curar todo mal. Pero no siempre el éxito estaba presente, al analizar Mesmer sus fracasos halló una importante explicación:

Debía ser, argüía, que ciertos pacientes se resistían a esa influencia. Era menester que el paciente deseara una mejoría, tuviese confianza en el médico y cooperase con él, de lo contrario no sacaría beneficio alguno del tratamiento. Este lazo de simpatía, esta mutua comprensión, es lo que conocemos como rapport.

Si Mesmer se hubiese desembarazado de esa noción de magnetismo animal y hubiese centrado su atención a la influencia no física, sino mental, a esa sugestión sobre sus pacientes otra historia sería y Mesmer sería una de las personalidades más importantes de la medicina y psicología.

En cuanto a mi opinión de este tipo de técnicas, me encuentro totalmente abierto y las acepto y creo que a través de la hipnosis y la sugestión podemos hacer grandes cambios y, aunque en la práctica prefiera manejar una intervención diferente, considero que deben ser estudiadas, saber cómo es que actúan en el cerebro y conocer este proceso que, obviamente, forma parte del inconsciente.

Para concluir les contaré una anécdota que refuerza mi punto de vista, durante los primeros meses del 2011 y por parte del plan de estudios de mi facultad asistíamos a una escuela a tener prácticas con el estudiantado que presentaba diferentes problemáticas, uno de los casos que atendí era un niño de nueve años que había sido diagnosticado con TDAH y que, según su profesora, presentaba uno de los peores comportamientos. Durante la entrevista en la primera sesión y las siguientes cuatro sesiones, en las cuales aplique algunas pruebas proyectivas y él aprovechaba para hablarme de su vida y sus pasatiempos, ocurrió algo que sorprendió tanto a la profesora, a la directora y a la madre de mi paciente: cambió. No sé con exactitud en qué o cuánto ya que su profesora se retiró y no me entregó uno de los inventarios y en la experiencia que tuve con él siempre lo note como un niño normal, de hecho nunca tuve algún tipo de dificultad para que siguiera las instrucciones. Sin embargo, lo que más llamó mi atención fueron las palabras de su madre, mencionó que había asistido con más de seis psicólogas y dos psiquiatras y los mejores resultados fueron conmigo, creo que ambos estábamos igual de sorprendidos.

¿Qué hice? Nada fuera del otro mundo ¿cómo lo logré? No lo sé, quizá fue la impresión que tuvo de mí lo que hizo que se atreviera a sentir confianza, aceptar las directivas y no rechazar ese vínculo paciente-terapeuta, quizá yo mostré interés en su vida fuera de la escuela y no me centré sólo en las problemáticas, tal vez desarrollo esa empatía porque a ambos nos gustaban las mismas cosas, el heavy metal y tocar la guitarra, algo pasó, no puedo explicar qué, pero a todos nos agradó el resultado.